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空腹,多種藥物不耐受,胰島素治療後長期血糖管理方案怎麼選?
資料顯示,我國是世界上糖尿病患者最多的國家,成人糖尿病患病率已高達11.9%,其中2型糖尿病 (T2DM) 約佔90%。T2DM患者常合併血壓和血脂異常,CCMR-302-3B研究顯示,29.8%的門診糖尿病患者同時合併有和血脂異常,然而僅有5.6%的患者經治療實現了“三高”達標。
對於合併“三高”患者,用藥方案成為一項難題。而若是“三高”患者因過敏、耐受性等原因,不能使用部分藥物,其綜合管理方案選擇更是難上加難。對此,北京大學第一醫院陸迪菲教授分享了一個典型病例。同時,北京協和醫院李玉秀教授針對這一病例進行了深度點評。
患者資料
患者女,66歲。
主訴:多飲、多尿23年。
現病史:23年前患者出現多尿、多飲,測空腹血糖10mmol/L,予二甲雙胍後出現皮疹,考慮過敏,遂停用,改為阿卡波糖50mg每日三次 (tid) ,血糖控制不佳。20年前,使用預混胰島素治療,未監測血糖。2年前,調整降糖方案為甘精胰島素30U夜間使用 (qn) ,阿卡波糖100mg tid,加用吡格列酮30mg每天一次 (qd) ,因水腫停用;加用利拉魯肽0.6mg qd,因心悸停用,測空腹血糖 (FPG) 8-9mmol/L,餐後血糖 (PPG) 12-13mmol/L。2個月前加用利格列汀5mg qd、格列齊特緩釋片60mg qd,FPG 10-15mmol/L,PPG 14-18mmol/L。現為進一步診治入院。
既往史:有高血壓1級,很高危,血壓最高147/72mmHg,現比索洛爾5mg qd、30mg qd治療。還患脂代謝紊亂,使用非諾貝特200mg qd+阿託伐他汀20mg qn治療。
無冠心病、腎臟病。住院治療,非手術。
體格檢查:
身高:153cm;體重:60kg;身體質量指數 (BMI) :25.5kg/m2;腰圍:88cm; 體溫 (T) :36.2℃;脈搏 (P) :78bpm;呼吸:16次/分;血壓 (BP) :147/72mmHg。
實驗室檢查:
影像學以及其他輔助檢查:
入院診斷:
主診斷:T2DM
子診斷:高血壓病1級,很高危;脂代謝紊亂;雙眼白內障;腕管綜合徵可能大
治療方案:
血糖:德谷胰島素22U qn,司美格魯肽1mg每週一次 (qw) ,吡格列酮30mg qd,伏格列波糖0.2mg tid,早餐前格列喹酮30mg qd
血脂: 非諾貝特200mg qd+阿託伐他汀20mg qn
血壓: 比索洛爾5mg qd、硝苯地平控釋片30mg qd
治療方案及治療過程中血糖監測 (mmol/L) :
隨訪情況:
綜合指標改善情況
診療思路
患者病例特點為老年女性,慢性病程,空腹血糖升高為主,胰島素抵抗,多種藥物不耐受,包括二甲雙胍 (過敏,皮疹) 、吡格列酮 (30mg qd時出現水腫) 、利拉魯肽 (0.6mg qd時出現心悸) 等。因此,臨床首先予胰島素泵持續皮下胰島素輸注 (CSII) 強化胰島素治療,4天后改為德谷門冬雙胰島素54U qd早、30U qd晚,聯合利格列汀5mg qd、伏格列波糖0.2mg tid、瑞格列奈1mg午餐前,FPG 7-9mmol/L,PPG 8-10mmol/L,仍不達標。遂積極加用改善胰島素抵抗的藥物:雖吡格列酮30mg qd水腫,但考慮用藥綜合獲益可減量嘗試使用;患者使用利拉魯肽心悸,但使用司美格魯肽隨機對照研究 (RCT) 中未見心悸發生率增加,可嘗試使用。因此,臨床為其停用利格列汀,加用司美格魯肽0.25mg qw。使用此方案,患者無心悸、消化道不適,因此司美格魯肽逐漸加量至1mg qw;同時,加用吡格列酮15mg qd,無水腫,半年後嘗試加量至30mg qd,也無水腫。半年期間,停用德谷門冬雙胰島素,停用全部餐時胰島素,德谷胰島素自46U qn逐漸減量至22U qn,監測FPG 5-6.5mmol/L,PPG 7-10mmol/L,HbA1c 6.8%。
點評總結
針對這一病例,李玉秀教授進行了深度點評:“該患者病情複雜,治療過程漫長,已使用過多種藥物方案。目前的治療方案包括預混胰島素、阿卡波糖、吡格列酮等,但因水腫問題停用了吡格列酮,也試用過短效的利拉魯肽,因使用後心率加快而停用。患者43歲即診斷為T2DM,除此之外,還合併高血壓和血脂異常,腎功能也有所下降。因此,該患者急需綜合管理多種疾病的方案。”
對於用藥劑量調整的原因,李玉秀教授也進行了深度分析:“患者入院後,醫生首先沿用了之前的胰島素治療方案,選擇了德谷門冬雙胰島素。經過調整,德谷門冬雙胰島素的劑量可能相對較大。同時,醫生還聯合使用了利格列汀、伏格列波糖等藥物,午餐前還加用了瑞格列奈。然而,在這樣的治療方案下,患者的血糖仍然沒有達到控制標準。之前,為了改善胰島素抵抗,醫生還選用了吡格列酮。但由於患者出現水腫,吡格列酮無法繼續使用。另外,患者有心悸症狀,利拉魯肽無法使用。因此,醫生決定給患者加用司美格魯肽。司美格魯肽周製劑對此患者心率的影響較小。隨著司美格魯肽劑量的增加和調整,預期後續治療可以降低整體胰島素的使用量。經過半年的治療,加用司美格魯肽後,德谷門冬雙胰島素的劑量逐漸降低,並最終停用了餐時胰島素,僅使用基礎胰島素進行治療。從治療結果來看,這個患者的血糖控制得相對較好,可以視為一個比較成功的治療案例。”
本病例患者在司美格魯肽的治療過程中,遵循了小劑量起始的原則,首先是0.25mg,患者無心悸、消化道不適,遂逐漸加量至1mg。在司美格魯肽及其他降糖藥的聯合作用下,經過半年的治療,患者停掉了全部的餐時胰島素,德谷胰島素自46U逐漸減量至22U,FPG 5-6.5mmol/L,PPG 7-10mmol/L,HbA1c降至6.8%,血壓、血脂也降至滿意範圍,實現了綜合指標的改善,取得了滿意的治療效果。
參考文獻:
[1]曾英彤,等.今日藥學,1-38.
[2]三高”共管規範化診療中國專家共識(2023版)專家組. 中華心血管病雜誌(網路版),2023,6: e1000144(2023-07-24).
[3]Ji L, et al. Am J Med, 2013, 126(10): 925.e11-22.
專家簡介
李玉秀 教授
- 北京協和醫院內分泌科主任醫師、教授,博士研究生導師
- 北京協和醫院內分泌科 副主任
- 中華醫學內分泌學會 第十一屆委員會委員、肥胖學組副組長
- 北京市醫學會內分泌學會分會常務委員
- 海峽兩岸醫藥交流協會糖尿病專業委員會主任委員
- 中國研究型學會糖尿病專業委員會副主任委員
- 中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會副主任委員
- 中國女醫師學會糖尿病專業委員會委員
- 國家醫師資格考試臨床類試題開發委員會委員、內分泌組組長
- 中華內分泌代謝雜誌、國際內分泌代謝雜誌、中華老年多器官疾病雜誌等編委
專家簡介
陸迪菲 教授
- 北京大學第一醫院 內分泌科 主治醫師
- 2015年畢業北京大學醫學部臨床醫學八年制博士學位
- 主要方向為肥胖、糖尿病
- 第一作者發表SCI文章14篇,核心期刊文章8篇
- 參與《北京市代謝手術治療成人2型糖尿病臨床診療規範》、《糖尿病高危人群篩查及干預臨床專家共識》的撰寫
- 獲得2015年中華醫學會糖尿病學分會青年醫師英文大賽一等獎
- 北京圍手術期醫學研究會內分泌外科分會 秘書
- 北京醫師協會減重與代謝專科醫師分會 理事
- 中國營養保健食品協會體重管理專業委員會 委員
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊,不代表平臺立場”
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